Kung Kreon och rätten till organ

Ulrik Franke har tidigare varit förbundsordförande för Fria Moderata Studentförbundet. I dag doktorerar han i industriella informations- och styrsystem vid Kungliga Tekniska Högskolan och översätter rysk poesi på fritiden. I denna artikel argumenterar han för vår rätt till våra kroppar och för en legal organderivatmarknad.

Den 1 april 2011 väntade 756 personer i Sverige på ett nytt organ, enligt den officiella statistiken från Donationsrådet. Det är en plågsam och osäker väntan, där det svenska transplantationssystemets utformning lägger sten på sjukdomens börda.

Habeas corpus

I Sofokles drama Antigone kämpar titelpersonen för rätten att begrava sin döde broders Polyneikes kropp. Mot henne står staten i form av kung Kreon, som anklagar den döde för förräderi och menar att han därmed förverkat sin rätt till en anständig begravning. Antigone argumenterar emellertid för att Kreons makt inte är absolut. Det finns begränsningar i de lagar som kungar och stater får påtvinga sina medborgare – även de är bundna av en högre moralisk rätt. Antigone hävdar att rätten till våra egna kroppar trumfar kungens diktat.

Altruismens gränser

Under 2010 avled 118 organdonatorer i Sverige, långt färre än antalet människor som står i kö. Visserligen ger många donatorer upphov till multipla organ, men köandet sker ändå i mycket konkret mening på liv och död. Tillgången på organ är långt mindre än efterfrågan. Det svenska
etablissemanget – lagstiftning, politiska opinionsbildare och den vårdetiska praxis som sjukvården omfattas av – vill uppmuntra till fler organdonationer. Donationsrådet bedriver löpande kampanjer för att förmå fler att bära det lilla donationskort där man kan göra sin vilja känd. Man arbetar också aktivt med att synliggöra de goda effekterna av donation, genom att låta mottagarna av donerade organ berätta om sina tillfrisknanden och efterlevande till donatorer förklara hur de kan finna tröst och mening i den goda gärning som donationen inneburit. Däremot är transplantationslagen i Sverige explicit inriktad på att förhindra kommersiell hantering med biologiskt material från människor. Altruismen anses allmänt vara den enda acceptabla grunden för organdonation i Sverige.

I Karin Boyes dystopi Kallocain bedriver staten medicinska experiment på försöks-personer oförmögna till annat arbete. Enligt den officiella doktrinen deltar de med glädje och brinnande av solidaritet i försöken i syfte att föra vetenskapen framåt och förbättra samhället. Sanningsdrogen som skänkt romanen dess titel blottlägger denna stora lögn. Fasaden av altruism och offervilja rämnar hos försökspersonerna. Frivilligheten visar sig vara en chimär.

Världsstaten och Folkrepubliken

Antigone och Kallocain är skönlitterära verk, men verklighetens Kina är en kuslig spegelbild av dem bägge. 2006 exploderade en skandal när the British Transplantation Society avslöjade hur de kinesiska myndigheterna tog organ från avrättade fångar och sålde dem vidare till västerlänningar i behov av transplantation. Precis som i Antigone tog sig staten en absolut rätt att förfoga över liken efter dem som brutit mot dess lagar. Precis som i Kallocain
tvingade man de drabbade att avge en läpparnas bekännelse om frivillighet och altruism. Larmrapporten väckte berättigad avsky runtom i världen. Med de olympiska spelen i antågande valde den kinesiska regimen att nödtorftigt bättra på sitt rykte genom att i maj 2007 införa lagar mot handel med mänskliga organ. I sak förändrades dock inte förhållandena särskilt mycket och det har på senare år åter kommit uppgifter om att en stor del av de organ som transplanteras i Kina kommer från avrättade fångar. Den kinesiska organhanteringen sker i symbios med ett ruttet rättsväsende som
egentligen inte syftar till att skipa rättvisa utan snarare till att bevara förtrycket i landet och till att låta korrumperade tjänstemän sko sig.

Det kinesiska exemplet är lätt att ta avstånd från, vilket omvärldens reaktion med all önskvärd tydlighet visar. Emellertid är det värt att noga fundera på exakt vad hos den kinesiska organhanteringen som gör den moraliskt klandervärd. En spridd uppfattning är att det är försäljningsaspekten; kommersen; organhandeln, som är problematisk. Argumentet skulle kunna vara att det är fel att rika västerlänningar kan köpa sig organ, och att förutan de inblandade pengarna skulle systemet inte överleva särskilt länge. Vid närmare påseende verkar detta dock inte vara det grundläggande problemet. Problemet finns snarare i ett tredelat tvång: den framtvingade frivillighetsförklaringen (Kallocain-tvånget), statens konfiskering av den döda kroppen (Antigone-tvånget) samt slutligen naturligtvis diktaturens ruttna rättssystem i allmänhet och dödsstraffet i synnerhet.

Friheten rubbar mönstren

Vad sker om man avskaffar dessa tvång? Rättsstatligheten är inte särskilt specifik för frågan om organdonation, men däremot är det värt att diskutera de andra två tvången noggrannare. Att avskaffa Antigone-tvånget innebär att förneka statens rätt att förfoga över våra döda kroppar. I dramat är det en anhörig som kräver denna rätt, men det är naturligtvis rimligt att tänka sig att den döde själv, före döden, är den som ursprungligen förfogar över denna rätt.

Med ett upphävt Antigone-tvång är det också rimligt att den ekonomiska vinsten av en eventuell organförsäljning tillfaller den enskilde eller dennes dödsbo, snarare än (den kinesiska) staten. Det går naturligtvis att argumentera för att rätten att förfoga över sin kropp efter döden innefattar rätten att välja begravningsceremoni, men inte att sälja sina organ. Men ett förbud mot organförsäljning innebär att makten över kroppen ligger kvar hos den kung Kreon som skenheligt och övermodigt föraktar alla ekonomiska transaktioner: ”Det värsta påfund som i samhällslivet på jorden kommit upp är penningen […] Den leder människor på brottets bana och lär dem skändlighet av alla slag.” Sådan är konservatismen. Men antingen bestämmer man själv över sin kropp, och då får man sälja sina organ, eller så bestämmer staten över ens kropp. Något tredje gives icke.

Ett avskaffat Antigone-tvång tillerkänner oss alltså rätten att sälja våra organ efter döden. Till vilken nytta? Vi är ju redan döda. Svaret ligger i en derivatmarknad. Den som vill få glädje av en organförsäljning redan under sin livstid kan i förväg sälja rätten att nyttja ett organ efter döden. Det är naturligtvis en volatil tillgång – det är inte säkert att man dör under sådana omständigheter att ens organ kan tas tillvara, och det är inte säkert att organen vid döden är i sådant skick att de är lämpade för transplantation.

Dessa svårigheter är dock fullt möjliga att hantera inom ramen för prismekanismen: priset bör helt enkelt multipliceras ned med en
faktor som motsvarar den erfarenhetsbaserade sannolikheten att organet kommer att gå att använda.

Därmed får donatorn nytta av försäljningen redan under sin livstid. Detta är centralt, eftersom det skapar incitament för att faktiskt genomföra
transaktionen. Vi såg tidigare att tillgången på organ är långt mindre än efterfrågan, och att väntandet på transplantation i Sverige således sker i en dödens kö. En derivatmarknad för organ skänker en strimma av hopp till de väntande; prismekanismen allen förmår balansera marknaden genom att matcha tillgång och efterfrågan.

Tinghög och Kallocain-tvånget

En mindre långtgående variant av avskaffat Antigone-tvång har framförts av hälsoekonomen Gustav Tinghög, som i sin doktorsavhandling förespråkar ett fyrdelat system för att skapa ökade incitament att donera organ efter döden:
(i) € 5000 till dödsboet för att täcka begravnings-kostnader, (ii) möjlighet för såväl den avlidne själv (i förväg) som dödsboet att avböja kompensation,
(iii) möjlighet att skänka delar av eller hela kompensationen till välgörande ändamål, samt
(iv) full respekt för den dödes vilja, vilken inte kan överprövas av de anhöriga. Den tydligaste
skillnaden mot den derivatmarknad som skisserats ovan är naturligtvis att pengarna utbetalas först i efterhand, och att de är vikta för specifika ändamål. Det är inte orimligt att tänka sig att dessa begräns-ningar får en avkylande effekt på donatorerna, och att Tinghögs variant således inte skulle göra lika stor nytta för de väntande i dödens kö. Vi ska emellertid snarare inrikta oss på punkten (iv), som i grund och botten syftar till att säkerställa att Kallocain-tvånget upphävs.

Punkten (iv) nödvändiggörs i Tinghögs resonemang av risken att de anhöriga fattar ett beslut som går emot den dödes vilja. Ett skydd mot detta är rimligt, och att i görligaste mån hålla de anhöriga ur vägen är i sig bra – deras äganderätt till den avlidnes organ är ändå sekundär och högst tveksam. Samma tanke ligger bakom valet att endast erbjuda pengar öronmärkta för begravningskostnader – meningen är att minska risken för
otillbörlig påverkan och psykisk press från anhöriga. Frågan är dock om misstanken helt kan undanröjas av dessa säkerhetsmekanismer.

Det säkraste sättet att omintetgöra Kallocain-tvånget är helt enkelt radikalare än Tinghög – det består i derivatmarknaden. Endast där tillåts den enskilde att också skörda frukterna av sitt beslut och endast där kan vi känna oss trygga i att beslutet faktiskt sker frivilligt. Derivatmarknaden medför dessutom fördelar för donatorn som är av icke-ekonomisk natur. Marknadsvärdet av organen ökar om donatorn lever ett hälsosamt liv. Det betyder att den som äter rätt, dricker måttligt och motionerar regelbundet kan påräkna en högre intäkt än den som lever mindre hälsosamt. Derivatmarkanden för organ förbättrar folkhälsan genom en osynlig hand-process. Effekten förstärks dessutom av att det i första hand är unga människor som säljer sina organ. Orsakerna är flera. En ung säljare torde erbjudas ett högre pris, eftersom det fortfarande finns en sannolikhet att döden inträffar i unga år medan organen är i exceptionellt gott skick. Vidare är kapitalbehovet ofta större hos unga än hos medelålders. Resultatet blir att många unga personer, som normalt sällan besöker läkare, får sin hälsa grundligt genomgången vid försäljnings-tillfället och återbesöken. Rent statistiskt leder fler läkarbesök till att fler sjukdomar upptäcks i ett tidigt skede – kanske decennier innan de annars skulle ha upptäckts – och att de således kan botas eller åtminstone förebyggas tidigt.

Frivilligheten och pengarna

Ändå dröjer sig misstanken om Kallocain-tvånget – om den bristande frivilligheten – kvar, kanske för att många tycks finna tanken på att sälja delar av sin kropp frånstötande. En vanlig oro är att organhandel i själva verket exploaterar säljaren. Finns det några goda argument för en sådan uppfattning? I standardfallet där en levande donator säljer en njure kan man tänka sig en del invändningar: Risken för komplikationer efter ingreppet, risken att ångra sig, risken att drabbas av biverkningar eller risken att få problem med den enda kvarvarande njuren. Dessa argument kan förvisso bemötas även i njurfallet, men i fallet med derivatmarknaden får
motargumenten en snudd på ovedersäglig form: Donatorn – försäljaren – lever hela sitt liv medicinskt opåverkad: inga biverkningar, ingen risk för problem med kvarvarande organ. Däremot får man en ekonomisk ersättning som man kan glädjas åt redan medan man är i livet, och om man är känslig för incitament blir livet dessutom kanske lite längre och friskare. Det är svårt att tänka sig en mer gynnsam affärsuppgörelse.

Inte heller den som är böjd att tänka på fördelningsmässiga orättvisor torde finna någon anledning att invända. Även om det huvudsakligen bleve fattiga människor som sålde organ till rika så bidrar detta i själva verket till att minska snarare än öka samhällets ekonomiska skillnader. Den som säljer den framtida rätten till sitt hjärta förlorar ingenting så länge hon är i livet, men får däremot ut pengarna i förskott.

Är då själva pengarna problematiska? Många känner nog en instinktiv ovilja mot att blanda in pengar i sjukvården. Liksom kung Kreon vill de se äkta altruism och säger om penningen att ”den undervisar skickligt i konsten att förvandla heders-män till usla verktyg åt det snöda guldet”. Men vill de dra in lönen även för transplantationskirurgen, sköterskorna och läkemedelsforskarna? Varför ska just donatorn förvägras ersättning för sin insats? Oviljan mot pengar framstår som en inkonsekvent magkänsla.

En utopisk idé?

En sista invändning mot derivatmarknaden för organ är att det är en utopisk idé. I spåren av finans-krisen står derivatmarknader i allmänhet inte högt i kurs och det är naivt att tro att marknaden perfekt skulle matcha tillgång och efterfrågan. Man behöver dock inte tro att marknader alltid uppnår perfekt jämvikt för att tro att situationen skulle bli bättre med en marknad än utan. Just nu råder akut brist, samtidigt som den ekonomiska ersättningen för donation är noll. Att tro att situationen inte skulle förbättras om ersättningen höjdes tycks fördomsfullt och obefogat pessimistiskt. Hur skulle bristen kunna öka?

Utopikritiken har dock sitt berättigande i det att den uppmanar oss till viss ödmjukhet inför problemet med organbrist. En derivatmarknad för organ kan förmodligen lindra problemen, men inte lösa dem helt. Då får vi inte frestas att låta nytto-argumenten leda oss att tvångsmässigt försöka lösa den återstående bristen genom statlig omfördelning. Det vore en återgång till Antigone-tvånget. Envar måste tillåtas själv välja om man vill sälja sina organ eller ej, på samma sätt som Jehovas vittnen är i sin fulla rätt att vägra blodtransfusioner. Själva essensen i rätten till den egna kroppen är rätten att själv välja. Att tvinga någon att sälja organ är lika förkastligt som att (likt i dag) tvinga någon att avstå.

Att tillåta en marknad för organderivat skulle låta många som i dag lider och dör i transplantationsköer överleva till goda liv, samtidigt som donatorerna – trots att de är döda när organen väl tas tillvara – skulle få den ersättning de för-tjänar. Det finns åtminstone 756 skäl – människor av kött och blod – att tillåta en sådan organmarknad i Sverige. Tänk noga på var och en av dem innan du reflexmässigt ställer dig på kung Kreons sida och fördömer marknadslösningen.

[Not: Citaten ur Antigone är tagna ur Hjalmar Gullbergs översättning till svenska.]